ניהול בטיחות: פרספקטיבה חדשה מתורת הערך – כלים, ניסוי מחשבתי והשוואה לתחומים אחרים

בטיחות חינוכית, במיוחד בטיולים או פעילויות מחוץ לכיתה, אינה רק עניין של מניעה – היא קשורה גם לאופן שבו מקבלים החלטות. לכאורה, הגישה של "לשחק בטוח" (safe side) נשמעת תמיד נכונה. אך כשמוסיפים את המורכבויות של הטיות פסיכולוגיות כמו פחד מהפסד או הערכת יתר של סיכונים נדירים, התמונה משתנה.מאמר זה משתמש בתובנות מתורת הערך (Prospect Theory) ומציע כלים מעשיים, ניסוי מחשבתי והשוואות לתחומים נוספים כדי לעזור למנהלים ולאנשי בטיחות בקבלת החלטות חכמה.

רשימת שאלות מסייעות לזיהוי הטיות בתהליכי ניהול סיכונים

הטיות קוגניטיביות, כמו פחד מהפסד או התמקדות בסיכונים נדירים, משפיעות על ההחלטות שלנו באופן לא מודע. רשימת השאלות הבאה יכולה לעזור לאנשי בטיחות לנהל סיכונים בצורה חכמה ומאוזנת:

1. מה נקודת הייחוס שלי?

   האם אני שופט את המצב הנוכחי ביחס לאירועי עבר חריגים או ביחס למצב הנורמלי?

   
   

   דוגמה: אם בעבר התרחש אירוע נדיר כמו התייבשות חמורה, האם אני נותן לו משקל יתר בתכנון שלי?

   
   

2. מה המחיר של החלטתי?

   אם אני מבטל פעילות, מה המחיר החינוכי או הערכי עבור התלמידים? האם יש פתרון ביניים שיאפשר לקיים אותה בצורה בטוחה?

   
   

3. האם אני מפריז בהערכת הסיכון?

   האם אני מתמקד בתרחיש קיצון נדיר (כמו שיטפון נדיר) במקום להיערך לסיכונים שכיחים (כמו נפילות או התייבשות)?

   
   

4. האם אני שוקל חלופות באופן אובייקטיבי?

   האם בדקתי מסלול חלופי, תדרוך נוסף או ציוד מתאים שיכולים למזער את הסיכון מבלי לבטל את הפעילות?

   
   

5. איך אני מגיב לתרחישים חריגים?

   במקרה של אירוע במהלך הטיול, האם אני נוטה להפעיל תגובות מיידיות מבלי לבחון האם יש חלופות יעילות ופחות קיצוניות?

   
   

ניסוי מחשבתי: האם תורת הערך הייתה מונעת החלטות שגויות בעבר?

נניח שבטיול חינוכי התרחש מקרה של התייבשות באחת הקבוצות. ההחלטה שהתקבלה הייתה להזעיק צוות חירום מידית.

• תורת הערך נכנסת לתמונה:

  המנהל, מתוך חשש מהפסד (החמרת המצב), פעל מידית להזעיק עזרה. אך ניתוח רציונלי היה מראה שגישה פשוטה יותר – כמו הגשת מים מהמאגר של הקבוצה ומתן מנוחה בצל – עשויה הייתה להחזיר את הילד למצב תקין ולמנוע את הפעלת המערכת החיצונית.

• מסקנה בניסוי המחשבתי:

  ההחלטה לא נבעה מנתונים אובייקטיביים אלא מהטיה רגשית (Loss Aversion), מה שמדגיש את הצורך לנתח מצבים בעין מקצועית תוך זיהוי הטיות פסיכולוגיות.

  
  

השוואה לתחומים אחרים: איך הם מנהלים סיכונים?

1. תעופה: למידה מסימולציות קבלת החלטות

   בתעופה, סימולציות הן חלק קריטי מהכשרת טייסים וצוותים קרקעיים. בתרגולים אלו, מדמים מצבי חירום כמו תקלה במנוע, מזג אוויר קיצוני או תרחיש בטיחותי אחר.

   • המטרה: לבדוק כיצד הטייסים מקבלים החלטות בתנאים של לחץ ואי-ודאות, ולזהות הטיות פסיכולוגיות כמו חשש מהפסד (Loss Aversion) שעלול להוביל לתגובה פזיזה.

   • לקחים לבטיחות חינוכית:

     אנשי חינוך יכולים לתרגל בתרחישים מבוימים תגובות למצבי חירום בטיולים. לדוגמה, ניתוח כיצד רכז טיולים יפעל במקרה של חשש להתייבשות בקבוצה: האם יזעיק עזרה מידית או יבדוק קודם דרכים אחרות להרגיע את המצב? (להלן בנספח 1)

     
     

2. רפואה דחופה

   ברפואה, ההחלטה האם לטפל בפצוע בשטח או לפנות אותו לבית חולים מתקבלת על בסיס איזון בין סיכון מידי לתועלת אפשרית.

   • לקחים לבטיחות חינוכית:

     שימוש במודלים מובנים להערכת סיכון בתנאי אי-ודאות, וזיהוי מגבלות הטיות של "מה אם" (What if) שעשויות להוביל לתגובת יתר.

     
     

3. עולם העבודה התעשייתית

   בתעשיות כבדות, כמו ניהול מפעלים, שיטות כמו QRA עוזרות למפות סיכונים ולתעדף תגובות בהתאם לחומרת הסיכון.

   • לקחים לבטיחות חינוכית:

     ניתוח הסתברותי של סיכונים בטיולים ותיעדוף השקעה במניעת הסיכונים החמורים ביותר.

     
     

סיכום: תורת הערך ככלי להעצמת אנשי הבטיחות

תורת הערך מלמדת אותנו על האופן שבו הטיות פסיכולוגיות משפיעות על קבלת החלטות, ולעיתים עלולות להוביל להחלטות שמגבילות יתר על המידה או לא מממשות את המענה האופטימלי לסיכונים.באמצעות רשימת שאלות לזיהוי הטיות, ניסוי מחשבתי וכלים שאומצו מתחומים אחרים, אנשי חינוך ובטיחות יכולים לפתח גישה מאוזנת, חכמה ואחראית יותר.

בטיחות חכמה אינה רק מניעה, אלא גם יצירת הזדמנות לחוויות משמעותיות – תוך שמירה על אחריות מקסימלית.

הערות שוליים:

1. תורת הערך (Prospect Theory):

   תיאוריה זו פותחה על ידי כהנמן וטברסקי ומסבירה כיצד אנשים מקבלים החלטות בתנאי אי-ודאות. היא מראה שבני אדם אינם פועלים לפי רציונליות מוחלטת, אלא נוטים להעריך יתר על המידה סיכונים נדירים ולהפחית בערכם של סיכונים שכיחים.

   ר' Kahneman, D., & Tversky, A. (1979). Prospect Theory: An Analysis of Decision under Risk. Econometrica, 47(2), 263-291.

2. Quantitative Risk Assessment (QRA):

   שיטה להערכת סיכונים באמצעות ניתוח הסתברותי, נפוצה בתחומים כמו תעופה ותעשייה. QRA מאפשרת לזהות ולתעדף סיכונים לפי הסתברותם וחומרתם.

   לפרטים נוספים: DNV QRA Overview

3. סימולציות בתעופה:

   בתעופה, תרגול בתנאי לחץ משמש להכשרת טייסים בניהול מצבי חירום. תרגולים אלה חושפים את הצוות להטיות חשיבה כמו פחד מהפסד, ועוזרים להם לפתח גישה מאוזנת ומבוססת נתונים.

   מקור: Federal Aviation Administration. (2020). Simulation Standards in Pilot Training.

4. דוגמה רפואית:

   בעולם הרפואה, השיקול האם לטפל בפצוע בשטח או לפנות אותו לבית חולים מבוסס על איזון בין סיכון מידי לתועלת אפשרית, תוך שימוש במודלים מובנים כמו ABC (Airway, Breathing, Circulation).

   מקור: Smith, G. B., et al. (2013). "Decision Making in Trauma Settings." Journal of Emergency Medicine.

5. למידה מהצלחות וכישלונות:

   אחד המודלים המובילים לשיפור ניהול סיכונים הוא תחקור אירועים, שבו מפיקים לקחים גם ממצבים שבהם התרחישים לא הסתיימו בכשל. תחקור כזה נפוץ גם בתעופה וגם בבטיחות תעשייתית.

   מקור: Dekker, S. (2011). "Drift into Failure: From Hunting Broken Components to Understanding Complex Systems."

   
   
   
   

נספח 1: סימולציה לתרגול קבלת החלטות בניהול סיכונים

סימולציה: "טיול בתנאים משתנים"

מטרה: לתרגל קבלת החלטות מבוססת נתונים תוך זיהוי הטיות פסיכולוגיות וחשיבה על פתרונות מאוזנים.

התרחיש

קבוצה של תלמידי כיתה ט' יוצאת לטיול במסלול בינוני בדרום הארץ. התחזית היא למזג אוויר חם עם חשש לסופות חול מאוחרות יותר. המסלול כולל קטעים חשופים לשמש, ולפי התוכנית הקבוצה צריכה לסיים את המסלול עד השעה 14:00.

האירוע: בשעה 11:00, אחד התלמידים מתלונן על כאבי ראש ובחילה. החובש מאבחן התייבשות קלה. במקביל, מתקבלים עדכונים על עלייה בטמפרטורה וסיכוי גובר לסופת חול בשעות הקרובות.

האפשרויות מול המשתתפים מוצגות כמה אפשרויות פעולה:

1. להמשיך כמתוכנן עם מעקב צמוד אחר התלמיד, תוך מתן מים והנחיית מנוחה מוגברת.

2. לקצר את המסלול ולעבור לנתיב חלופי שבו ניתן לסיים בשעה 13:00.

3. לעצור את הטיול ולהמתין לחילוץ.

4. להזעיק צוות רפואי ולפנות את התלמיד (מה שדורש להמתין 40 דקות להגעת הצוות).

שלבי הניתוח

1. בחירת החלטה:

   כל משתתף בוחר באפשרות פעולה אחת ומנמק את הבחירה:

   • מה השיקולים המרכזיים שהנחו אותך?

   • מה המחיר של כל החלטה?

   • אילו נתונים חסרים כדי לקבל החלטה טובה יותר?

2. חשיפה להטיות:

   • Loss Aversion: האם ההחלטה הושפעה מחשש להחמרת המצב (פספוס או הפסד)?

   • Overestimating Rare Risks: האם החשש מסופת החול הוביל להחלטה מוגזמת?

   • Neglecting Common Risks: האם נזנחו סיכונים שכיחים כמו התייבשות תלמידים נוספים?

3. שיפור ההחלטות:

   אחרי הניתוח, המשתתפים דנים כיצד ניתן היה לשפר את קבלת ההחלטות:

   • האם פתרון פשוט יותר, כמו הגשת מים מהמאגר ומתן מנוחה, היה מספיק?

   • אילו פרוטוקולים מוקדמים או תדריכים היו יכולים למנוע את המצב?

תועלות הסימולציה

1. זיהוי הטיות בקבלת החלטות.

2. תרגול חשיבה מבוססת נתונים וניתוח סיכונים מאוזן.

3. חיזוק התקשורת והיכולת לעבוד בצוות בתנאי לחץ.